Observation:

         Patiente de 87 ans opérée en urgence pour une fracture pertrochanterienne par une vis plaque. La plaie a mal évolué. Devant les signes inflammatoires, une tuméfaction et un écoulement purulent, le diagnostic d’une complication septique est évoqué.

        A J 8 la plaie est nettoyée jusqu’au matériel d'ostéosynthèse, lavée à l’eau oxygenée et à la bétadine, et drainée. Le prélèvement bactériologique est négatif. La patiente est mise sous antibiothérapie à large spectre. Or l’évolution de la plaie et de l'état général de la patiente n’ont pas cessé de s'aggraver.

        A J 10 est apparue au centre de la plaie une nécrose cutanée dont la taille s’est rapidement agrandie.

        A J 13 le diamètre de cette nécrose est  déjà de 7 cm.  Une deuxième reprise a eu lieu 5 jours plus tard. La propagation de la nécrose vers la périphérie s’est caractérisée par une légère élévation. A l’excision tangentielle le tissu nécrosé est parsemé par une multitude de petites cavités. La sous peau est intacte. La plaie est de nouveau lavée et drainée. La biopsie constate la nécrose sans pouvoir apporter une précision diagnostique et la bactériologie est négative.

       Une consultation dermatologique évoque le diagnostic de pyoderma gangrenosum et une corticothérapie par voie intraveineuse est mise en route. La patiente décède  à J 25. Pendant son hospitalisation elle est restée toujours apyrétique.

        Les images ci-dessous  montrent l’aspect typique de cette affection cutanée très rare qu’un chirurgien orthopédiste rencontre heureusement exceptionnellement. Sa connaissance pourrait éviter à nos confrères de commettre l’ erreur que nous avons faites lors la la prise en charge de notre patiente : la reprise chirurgicale est déconseillée. Elle est susceptible d’aggraver la situation.

      Le diagnostic est exclusivement clinique; la photo détaillée présentée ici est absolument typique.

           Une description exhaustive est publiée sur l’internet par E. Pierard  que nous citons ici:

          “Cliniquement, le pyoderma gangrenosum (PG) se localise plus volontiers aux membres inférieurs. L'ulcération est caractérisée par un bord très net, creusé à pic, violacé, sous-miné par des clapiers purulents, entouré d'un bourrelé inflammatoire descendant en pente douce. Le stade initial est nodulaire ou pustuleux. La douleur est variable. Le prélévement bactériologique est stérile ou retrouve des germes de surinfection. L'antibiothérapie parentérale reste inefficace (p.ex bétalactamine + metronidazole), ce qui doit faire évoquer un PG.”

Littérature:

Ghosh S.K., Bandyopadhyay D. et Chatterjee G. : Pyoderma gangrenosum. JAPI 2008, 56, 711

Blitz N et Rudikoff D.: Pyoderma gangrenosum. MT SINAI J MED 2001, 68, 287-297